Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги по предоставлению мер социальной поддержки семьям с детьми

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка до достижения им возраста трех лет

1. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка

__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________________________________________________

(дата и место рождения ребенка)

2. Предыдущие дети:


Фамилия, имя, отчество предыдущих детей	Дата рождения

3. Состав семьи ________ чел.:


Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

4. Одновременно сообщаю: ____________________________________________

(указать ФИО детей)

__________________________________________________________________________ находится на полном гособеспечении.

5. Прилагаю справки о доходах членов семьи за период с ____________________ по ___________________


N п/п	Вид полученного дохода	Количество справок (листов)	На общую сумму доходов
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности (включаются все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы)
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсационные выплаты
4	Доходы, полученные от предпринимательск ой деятельности*
5	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)*
6	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства*
7	Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей*
8	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам*
9	Проценты по вкладам*
10	Иные виды полученных доходов
	ИТОГО доходов (сумма строк 1-10)

* возможна заявительная форма отражения доходов

6. Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи уплаченные алименты в сумме _________ руб. _____ коп., удерживаемые по __________________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов,

__________________________________________________________________________