1. Прошу назначить ежемесячное пособие на:
ФИО ребенка | Дата рождения | Место регистрации |
2. Состав семьи ________ чел.:
Фамилия, имя, отчество члена семьи | Дата рождения члена семьи | Степень родства |
3. Одновременно сообщаю: ____________________________________________
(указать ФИО детей)
_________________________________________________________________________находится на полном гособеспечении.
4. Прилагаю справки о доходах членов семьи за период с ____________________
по ___________________
N п/п | Вид полученного дохода | Количество справок (листов) | На общую |
1 | Доходы, полученные от трудовой деятельности (включаются все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы) | ||
2 | Денежное довольствие | ||
3 | Пенсии, пособия, стипендии, компенсационные выплаты | ||
4 | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | ||
5 | Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)* | ||
6 | Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства* | ||
7 | Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей* | ||
8 | Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам* | ||
9 | Проценты по вкладам* | ||
10 | Иные виды полученных доходов | ||
ИТОГО доходов (сумма строк 1-10) |
* возможна заявительная форма отражения доходов
5. Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи уплаченные алименты в сумме _________ руб. _____ коп., удерживаемые по ____________________________
(основание для удержания алиментов,
___________________________________________________________________________