Я, ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Проживающий (-ая) по адресу: __________________________________________
__________________________________________________________________________
Паспорт: серия______, номер___________, выдан __________________________
___________________________________________________________________________
Согласен (-на) на обработку моих персональных данных, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении Департамента социальной защиты населения администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области , с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.
Перечень персональных данных для обработки и передачи:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- данные документа, удостоверяющего личность;
- данные документа, удостоверяющего право на льготы;
- страховой номер индивидуального лицевого счета;
- адрес места жительства (места пребывания);
-дата назначения пенсии, ЕДВ и иных социальных выплат;
- срок, на который установлена пенсия, ЕДВ и иные социальные выплаты;
- группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности;
- размер установленных социальных выплат.
(в редакции постановления Губернатора Владимирской области от 02.11.2012 N 1235)
Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.
"____"______________20____ г. Подпись ________________
Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственными
казенными учреждениями социальной
защиты населения Владимирской области
государственной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки семьям с детьми