Недействующий

Об утверждении административного регламента исполнения департаментом здравоохранения администрации Владимирской области государственной функции по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами, предназначенными для медицинского применения, и аптеками федеральных организаций здравоохранения, и деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных)

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

* О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

* Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _______, предоставленной департаментом здравоохранения администрации Владимирской области

срок действия c _______________ по __________________


1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в с лучае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование * (если имеется)
3	Фирменное наименование *
4	Место нахождения юридического лица. Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)		Виды работ, осуществляемые на объекте
		Аптека				розничная торговля
					лекарственными средствами с правом работы с сильно-действующими и ядовитыми веществами списков ПККН
						розничная торговля
					лекарственными средствами без права работы с сильно-действующими и ядовитыми веществами списков ПККН
						с правом изготовления
					лекарственных средств
		Аптечный пункт				розничная торговля
					лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств
						розничная торговля
					лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
		Аптека ЛПУ				с правом изготовления
					лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
						с правом изготовления
					лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
						без права изготовления
					лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
						без права изготовления
					лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
		Аптечный киоск				розничная торговля

		Аптечный магазин			лекарственными средствами

7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан
				(орган, выдавший документ)
			Дата выдачи
			Бланк: серия				N

9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
			Код подразделения
			Адрес налоговой инспекции

11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан
				(орган, выдавший документ)
			Дата выдачи
			Бланк: серия				N

12	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
13	Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице ______________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании, _________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.


“		”		200		г.	Руководитель организации-заявителя

(Ф.И.О., подпись) м.п.

Приложение N 3

к административному регламенту

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________________________________,