представитель соискателя лицензии (лицензиата) _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "__" ___________________ 20_ г. за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
1 | Заявление | ||
2 | Копии учредительных документов | ||
3 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии | ||
4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности | ||
5 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности | ||
6 | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил | ||
7 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста | ||
8 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ______________
_____________________________ ________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 4
к административному регламенту
Соискателю лицензии
___________________________
Почтовый адрес: ___________
Выписка из приказа департамента здравоохранения
от "__" _________ 20 г. N ________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08. 2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Губернатора области от 27.01.2006 N 43 "Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения администрации области":
1.xx. предоставить лицензию N ___________________ на осуществление
фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ______ по ________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ___________________________
ИНН ______________________________________________________________