Об утверждении административного регламента исполнения департаментом здравоохранения администрации Владимирской области государственной функции по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами, предназначенными для медицинского применения, и аптеками федеральных организаций здравоохранения, и деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных)

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

____________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

__________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

__________________________________________________________________

(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя __________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.) М.П.

Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".