Регистрационный номер: | от | |
(заполняется департаментом здравоохранения) |
В департамент здравоохранения
администрации Владимирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
N _____, выданной департаментом здравоохранения администрации Владимирской области на срок
с _______________ по ______________________
в связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* изменением наименования юридического лица
* изменением места нахождения юридического лица
* изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
* изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||||||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; | |||||||||
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |||||||||
3 | Фирменное наименование | |||||||||
4 | Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||||||||
5 | Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) | |||||||||
6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | |||||||||
7 | Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) | |||||||||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан | Выдан | |||||||
(орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | |||||||||
Дата выдачи | Дата выдачи | |||||||||
Бланк: серия | Бланк: серия | |||||||||
N | N | |||||||||
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения | Код подразделения | |||||||
Адрес налоговой | Адрес налоговой | |||||||||
инспекции | инспекции | |||||||||
11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан | Выдан | |||||||
(орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | |||||||||
Дата выдачи | Дата выдачи | |||||||||
Бланк: серия | Бланк: серия | |||||||||
N | N | |||||||||
12 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан | ||||||||
(орган, выдавший документ) | ||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||
Бланк: серия | ||||||||||
N | ||||||||||
13 | Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии | Вид документа, название, дата издания и номер | ||||||||
14 | Контактный телефон/факс лицензиата | |||||||||
15 | Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) | |||||||||
в лице ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _____________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации -заявителя
(индивидуальный предприниматель)
_______________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________
(подпись)
М.П.
"__"________________20__г.