Недействующий

Об утверждении административного регламента исполнения департаментом здравоохранения администрации Владимирской области государственной функции по лицензированию медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности


1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия __________________________ N _____________________________________
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _________________________ Адрес налоговой инспекции _____________________________
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________________________________ Бланк: серия __________________________ N _____________________________________
6.	Контактный телефон, факс
7.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ,_______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)


действующего на основании		просит предоставить лицензию
	(документ, подтверждающий полномочия)

на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю


Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель
	(Ф.И.О.)	(подпись)

М.П.


“		”		2 0		г.

Приложение

к заявлению

В департамент здравоохранения
администрации Владимирской области

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:__________________

______________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)