Об утверждении административного регламента исполнения департаментом здравоохранения администрации Владимирской области государственной функции по лицензированию деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения)

* О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N  3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
   * На обособленное подразделение, лицензия N ________________,
 (регистрационный)
 предоставленная __________________________срок действия с ____________
 (наименование лицензирующего органа)
 по___________________________

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование * (если имеется)

3

Фирменное наименование *

4

Место нахождения юриди-ческого лица (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

1.

2.

3.

7

Государственный регистрационный номер

8

Данные документа, под-тверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

11

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

12

Контактный телефон, факс

13

Адрес электронной почты (при наличии)

“

”

200

г.

Руководитель
 организации-заявителя