Настоящим удостоверяется, что _________________, представитель соискателя
Ф.И.О.
лицензии (лицензиата) _________________________________ представил, а
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
лицензирующий орган ________________________________ принял
наименование лицензирующего органа
"__" ____________ 200_ г. за N _____________ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
1. | Заявление | |
2. | < * > Копии учредительных документов | |
3. | < * > Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических | |
4. | < * > Копии документов, подтверждающих право | |
5. | Документ, подтверждающий уплату государственной | |
6. | < * > Копия сертификата специалиста, подтверждающего | |
7. | < * > Копии документов об образовании лиц, | |
8. | < * > Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим | |
9. | < * > Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, | |
10. | < * > Копия заключения органов по контролю за | |
11. | Доверенность на лицо, представляющее документы на |
<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном
порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _______________
_______________________________ _________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.