Заявитель_________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Вид объекта______________________________________________________________________
(магазин, павильон, киоск и т.д.)
Название объекта _________________________________________________________________
Адрес объекта____________________________________________________________________
______________________________________________ телефон___________________________
Режим работы ____________________________________________________________________
Руководитель объекта (Ф.И.О.) ______________________________________________________
Объект розничной продажи алкогольной продукции не расположен в местах, где не допускается розничная продажа алкогольной продукции, а именно:
- в детских, образовательных и медицинских организациях;
- на всех видах общественного транспорта (транспорта общего пользования) городского и пригородного сообщения;
- в организациях культуры (за исключением расположенных в них организаций или пунктов общественного питания, в том числе без образования юридического лица), физкультурно-оздоровительных и спортивных сооружениях.
Сведения о расположении объекта в местах массового скопления граждан и местах нахождения источников повышенной опасности (в том числе на вокзалах, в аэропортах, на станциях метрополитена, оптовых продовольственных рынках, объектах военного назначения) и на прилегающих к ним территориях : _______________________________________________
(указать где именно расположен объект либо указать "не расположен")
Площадь (общая)____________________кв. метров, в том числе
торговая___________________ кв. метров
складское помещение ________кв. метров
Сведения о стационарности торговых и складских помещений (для павильонов):
_________________________________________________________________________________
(указать: "помещения являются стационарными" либо "помещения являются не стационарными")
Принадлежность объекта (подчеркнуть): собственная, арендованная
Реквизиты документа, подтверждающего право собственности ___________________________
_________________________________________________________________________________
Арендодатель (наименование, адрес)__________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Договор аренды от ________________ N ________ срок действия__________________________
Реквизиты иных документов, подтверждающих право пользования ________________________