Об утверждении административного регламента предоставления департаментом развития предпринимательства, торговли и сферы услуг администрации области государственной услуги по лицензированию заготовки, переработки и реализации лома цветных и черных металлов

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии, продлении срока действия лицензии

Недействующий

Сведения о регистрации юридического лица

Свидетельство

(нужное подчеркнуть)


Дата подачи заявления	"		"		г.

Организационно-
правовая форма

Наименов ание
(полное и сокращенное, в том числе фирменное)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе

Серия

Номер

Дата постановки на учет

Выдано


Местонахождение юридического лица
Индекс
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом	Корпус (строение)	Квартира (офис)


Почтовый адрес юридического лица
Индекс
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом	Корпус (строение)	Квартира (офис)


	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
	Область
	Район
	Город (село, поселок)
	Улица (проспект)
	Дом	Корпус (строение)	Квартира (офис)

	Область
	Район
	Город (село, поселок)
	Улица (проспект)

	Дом	Корпус (строение)	Квартира (офис)
Лицензируемый виддеятельности

Срок действия лицензии

С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь выполнять.


Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов:	Кол-во листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.