Об утверждении административного регламента предоставления департаментом здравоохранения администрации Владимирской области государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями федеральных медицинских организаций, а также деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения)

* О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

* Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности N

,предоставленной

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование * (если имеется)

3

Фирменное наименование *

4

Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

* Аптека

*розничная торговля

лекарственными средствами

* розничная торговля

лекарственными средствами

* с правом изготовления

лекарственных средств

* Аптечный пункт

* розничная торговля

лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств

* розничная торговля

лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств

* Аптека ЛПУ

* с правом изготовления

лекарственных средств

* с правом изготовления

лекарственных средст в

* без права изготовления

лекарственных средств

* без права изготовления

лекарственных средств

Аптечный киоск

розничная торговля

* Аптечный магазин

лекарственными средствами

* Аптечный склад

* оптовая торговля

лекарственными средствами

* оптовая торговля

лекарственными средствами

7

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном пред принимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

11

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

12

Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата

13

Адрес электронной почты (при наличии)

“

”

20

г.

Руководитель