Об утверждении административного регламента предоставления департаментом здравоохранения администрации Владимирской области государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями федеральных медицинских организаций, а также деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения)

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть)

М.П.

* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Приложение N 6

к административному регламенту

(заполняется департаментом здравоохранения)

В департамент здравоохранения
администрации Владимирской области