Об утверждении административного регламента предоставления департаментом здравоохранения администрации Владимирской области государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями федеральных медицинских организаций, а также деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения)

N п/п

Наименование лицензирующего органа

Ф.И.О. индивидуального
 предпринимателя, данные
 документа

Полное, сокращенное, фирменное
 наименования и организационно-
 правовая форма юридического лица

Место жительства
 индивидуального
 предпринимателя

Местонахождение юридического лица

ОГРН

ИНН

Код ОКПО

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Лицензируемый вид деятельности

Номер лицензии

Срок действия лицензии

Дата принятия решения о предоставлении лицензии

Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий

Сведения о переоформлении лицензии

Основание и срок приостановления действия лицензии

Основание и дата возобновления действия лицензии

Основание и дата аннулирования лицензии

Основание и дата прекращения действия лицензии

Дата выдачи

Сведения о выдаче документа,
 подтверждающего наличие лицензии

Номер журнала

Номер записи

Фамилия

Номер доверенности

Дата

Прекращение действия лицензии

Номер документа

Регистрационный номер:

от