Первому заместителю директора департамента
имущественных и земельных отношений
администрации Владимирской области
А.А. Китаеву
Заявитель _____________________________________
для физических лиц: Ф.И.О. полностью,
_______________________________________________
паспортные данные, адрес проживания; для
юридических лиц:
_______________________________________________
наименование, организационно-правовая форма,
_______________________________________________
почтовый индекс, местонахождение
_______________________________________________
контактный телефон
_______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать копию распоряжения (копию договора аренды земельного
участка) от ___________ N _________ о подтверждении права на земельный
участок, находящийся в государственной собственности Владимирской области,
в ____ экземплярах
кадастровый номер земельного участка _____________________________________;
местоположение ___________________________________________________________.
Правообладатель земельного участка ________________________________________
кто значится в запрашиваемом документе
для _______________________________________________________________________
(цель предоставления)
Основание: ________________________________________________________________
документы, подтверждающие право на получение запрашиваемой
информации (доверенность, др.)
Документ прошу выдать на руки (выслать по почте) - нужное подчеркнуть.
Согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении, необходимых для предоставления государственной услуги
по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение
земельными участками, находящимися в государственной собственности
Владимирской области, в том числе на сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных, имеющихся в распоряжении департамента имущественных и
земельных отношений администрации Владимирской области, с целью
предоставления мне государственной услуги по выдаче копий архивных
документов, подтверждающих право на владение земельными участками,
находящимися в государственной собственности Владимирской области.