по _______________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
по состоянию на «___» _____________ 20__ года
NN | Фамилия, имя, отчество, а также фамилия, которая была дана при рождении | Категория | Реквизиты документа, подтверждающего категорию | СНИЛС | Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт) | Пол | Дата рождения | Адрес места жительства | Дата постановки на учёт |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |