Департамент: Собственник, пользователь,
владелец земельного участка
(нужное подчеркнуть):
Адрес: ____________________ Адрес: ____________________
___________________________ ___________________________
Подписи сторон:
Директор Департамента: Лицо, принявшее обязательства по
обеспечению режима особой охраны
памятника природы:
____________ _____________ ____________ _____________
подпись дата подпись дата
М.П. "____" ____________ года М.П. "____" ______________года