от \" | \" | 20 | г. |
_______________________________________________________________ |
(наименование органа гостехнадзора) |
Экзаменатор |
(должность, фамилия, и. о.)
N | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год рождения | Результаты экзаменов | ||||||||||||||||
Теоретический | Практический | ||||||||||||||||||
По эксплуатации | По безопасной | По ПДД | |||||||||||||||||
Первично или | Сдал, не сдал | Первично или | Сдал, не сдал | Первично или | Сдал, не сдал | Первично или | Сдал, не сдал | ||||||||||||
Экзаменатор | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
Приложение N 5