Справку принял

______________________ 200_____года

                       (дата)                                            

__________________________________

(фамилия, имя, отчество и подпись лица, принявшего справку)

_____________________________________________________

В________________________________

              (наименование государственного органа)                      

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Справку заполнил______________________________________________________

                                                                             (фамилия, имя, отчество)                                                                

Замещаемая должность__________________________________________________

1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ

Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный

период с 1 января по 31 декабря 200__ года

Вид дохода

Величина дохода

(в рублях) <*>

Доход по основному месту работы

Доход от вкладов в банках и иных

кредитных организациях

Доход от ценных бумаг и долей участия в

уставных капиталах организаций

Иные доходы (указать вид дохода)

1)

2)

3)…

Общий доход за отчетный период

_____________________________________

<*> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ,

принадлежащем на праве собственности,

по состоянию на 31 декабря 200__ года

2.1. Недвижимое имущество

Вид и

наименование имущества

Основание приобретения

<*>

Вид

собственности

<**>

Площадь

(кв. м)

Место

нахождения

Земельные участки <***>

1)

2)

3)…

Жилые дома

1)

2)

3)…

Квартиры

1)

2)

3)…

Дачи

1)

2)

3)…

Иное

недвижимое

имущество

1)

2)

3)…

____________________________________________

<*> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<**> Указывается вид собственности (частная, общая), для совместной собственности

указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняется справка.

<***> Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное жилищное

строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

Вид, марка и год

выпуска транспортного  средства

Основание

приобретения

<*>

Вид

собственности

<**>

Место

регистрации

1)

2)

3)…

___________________________________________

<*> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие),

а также реквизит (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<**> Указывается вид собственности (частная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняется справка.

2.3. Денежные средства, находящиеся на счетах

в банках и иных кредитных организациях

Наименование и адрес банка или кредитной организации

Вид и

валюта

счёта<*>

Дата

открытия

счёта

Номер счёта

Остаток на счёте <**>

(тыс. руб.)

1)

2)

3)…

__________________________________________

<*>Указывается вид счёта (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счёта.

<**> Остаток  на счёте указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

2.4 Ценные бумаги

2.4.1. Акции и иное участие в уставном капитале

коммерческих организаций

Наименование и

организационно - правовая форма организации<1>

Место

нахождения

организации

(адрес)

Уставный

капитал

(тыс. рублей)

<2>

Доля

участия, %

(стоимость в

рублях) <3>

Основания

участия <4>

1)

2)

3)…

2.4.2. Иные ценные бумаги

Вид ценной бумаги <5>

Лицо,

выпустившее

ценную

бумагу

Номинальная величина

обязательств

(тыс. руб.)

Общее

количество

Общая

стоимость в

рублях <6>

1)

2)

3)…

       Итого по разделу 2.4. "Ценные бумаги": суммарная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в уставных капиталах коммерческих организаций __________________  (тыс. руб.)

____________________________________

<1> Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в уставном капитале коммерческих организаций".

<6> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида, исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

3. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

3.1. Объекты недвижимого имущества,

находящиеся в пользовании

Вид

недвижимого имущества <1>

Собственник

имущества

Вид и срок

пользования <2>

Основание

пользования <3>

Место

нахождения

Площадь,

кв. м

1)

2)

3)…

3.2. Прочие обязательства <4>

Содержание обязательств <5>

Кредитор

(должник)

<6>

Основание возникновения <7>

Сумма обязательства

(тыс. руб.)

<8>

Срок обязательства

Условия обязательства <9>

1)

2)

3)…

_____________________________________

<1> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

<2> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

<3> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<4> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<5> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<6> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<7> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<8> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<9> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.