_____________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего управление в сфере образования)
_____________________________________________________
Ф.И.О. одного из родителей (законного представителя),
внесшего родительскую плату, паспортные данные)
_____________________________________________________
проживающего по адресу:______________________________
состав семьи:________________________________________
_____________________________________________________