_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
1*.Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2*.Дата рождения_______________________________________________________
3*.Место рождения_____________________________________________________
4*.Паспортные данные__________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
5. Домашний адрес (телефон)_____________________________________________
6. Количество детей в семье______________________________________________
7*.Образование_________________________________________________________
______________________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)
8*.Род занятий_________________________________________________________
9. Количество лет в браке________________________________________________
10. Сведения о детях
N п/п | Ф.И.О. | Год рождения | Род занятий | Дополнительные сведения |
11. Характеристика заслуг семьи, представляемой к награждению.
Приложение к наградному листу: копии листов паспорта с указанием сведений о регистрации по месту жительства во Владимирской области, подтверждающих факт проживания в области не менее 10 лет.
Глава муниципального образования | ______________ | __________________ |
М.П. "___" __________ _______ г.
*Сведения заполняются на каждого родителя отдельно
Приложение N 2
к постановлению Губернатора области