о повреждении (разрушении) _________________________________________________________________________
(производственных зданий и сооружений, объектов социальной
______________________________________________________________________________________________________
(сферы и жилищно-коммунального хозяйства, мостов, дорог)
и материальном ущербе от _________________________________________________ ____________________
(наводнения, ураганного (штормового) ветра, землетрясения и пр. ЧС) (дата)
______________________________________________________________________________________________________
(хозяйство, район, область, край, республика)
N пп. | Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомственная принадлежность | Степень повреждения (разрушения) (слабая, средняя, сильная) | Краткая характеристика повреждений | Согласно данных бухгалтерского учета | Остаточная стоимость по состоянию на _____ 200__ г. | Сумма ущерба (тыс. руб.) | Страховое возмещение (тыс. руб.) | ||
год возведения | балансовая стоимость по состоянию на _____ 200__ г. (тыс. руб.) | амортизация по состоянию на _____ 200__ г. | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Примечание:
слабая степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери;
средняя степень: разрушены до 50% кровли, оконные и дверные проемы;
сильная степень: в стенах имеются трещины, разрушены и обрушены на 100% все стены (крыша) и перекрытия, балки, колонны, ригеля, фермы могут сохраниться.
Руководитель предприятия | ________________________ | _______________________ | ___________________ |
Руководитель бюро технической инвентаризации | ________________________ | _______________________ | ___________________ |
Руководитель страхового органа | ________________________ | _______________________ | ___________________ |