СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий
__________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
(при наличии) индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
N п/п | Виды работ и услуг | Наименование медицинского изделия | Год выпуска | Год постановки на учет (приобретения, аренды) | Регистрационное удостоверение | ||
номер | срок действия | производитель (фирма, страна) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Примечание. | Наименования медицинских изделий в данной таблице должны соответствовать: наименованиям медицинских изделий, находящихся на оснащении; наименованию медицинского изделия в паспорте; наименованию медицинского изделия в регистрационном удостоверении. В случае если лицензиат осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности. |
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) ___________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"____" __________ 20__ года
М.П. (при наличии)