СВЕДЕНИЯ
о квалификации работников юридического лица/индивидуального
предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность,
в соответствии с номенклатурой работ
(услуг) по специальностям
__________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
(при наличии) индивидуального предпринимателя)
Наименование работ и услуг по специальностям | Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, медицинского работника со средним профессиональным образованием | Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, номер документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, номер документа, специальность; повышение квалификации за последние пять лет, наименование учебного заведения, наименование темы; количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность) | ||||
диплом об образовании | специализация (интернатура, первичная специализация, профессиональная переподготовка) | усовершенствование (за последние пять лет), сертификат специалиста | категория (для руководителей структурных подразделений) | стаж работы (для руководителя/ лица, ответственного за осуществление медицинской деятельности/индивидуального предпринимателя) | ||
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) ___________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"____" __________ 20__ года
М.П. (при наличии)".