Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности в Архангельской области (с изменениями на 31 октября 2022 года)

1

Организационно-правовая форма и полное наименование лицензиата - юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность лицензиата - индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование лицензиата (при наличии)

3

Фирменное наименование лицензиата (при наличии)

4

Адрес места нахождения лицензиата - юридического лица; место жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

6

Основной государственный регистрационный номер (для лицензиата - юридического лица)/основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (для лицензиата - индивидуального предпринимателя)/номер записи об аккредитации в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств, иностранных юридических лиц

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате - юридическом лице или лицензиате - индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств, иностранных юридических лиц

Выдан _________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________

Бланк:

серия ___________________

N ______________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________

Бланк:

серия __________________

N ______________

10

Наименование, код подразделения, адрес инспекции федеральной налоговой службы (с указанием почтового индекса)

Код подразделения____________

Адрес инспекции федеральной налоговой службы _________________________

11

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), составляющих лицензируемую деятельность, по которым прекращается лицензируемый вид деятельности

_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________________________ (указать работы и услуги)

12

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

13

Контактный телефон, факс лицензиата

14

Официальный адрес электронной почты лицензиата

15

Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>

В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью министерства здравоохранения Архангельской области <*>

Непосредственно лицензиату <*>

16

Необходимость получения выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>

В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью министерства здравоохранения Архангельской области <*>

Непосредственно лицензиату <*>