ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ (УСЛУГ),
выполняемых (прекращаемых) в составе
лицензируемого вида деятельности
_________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
по адресу места осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
N п/п | Работы (услуги), выполняемые (прекращаемые) | Примечание |
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) ____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"____" __________ 20__ года
М.П. (при наличии)