ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к административному регламенту
исполнения агентством по делам архивов
Архангельской области государственной
функции по осуществлению контроля
за соблюдением законодательства об
архивном деле в Российской Федерации
на территории Архангельской области
Герб | |||||||||||||||||||||||||||||||||
ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
АГЕНТСТВО ПО ДЕЛАМ АРХИВОВ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Экз. N | |||||||||||||||||||||||||||||||||
АКТ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
N | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата составления) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(время составления) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(место составления) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
По адресу/адресам: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(место проведения проверки) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
на основании распоряжения агентства по делам архивов Архангельской области от | |||||||||||||||||||||||||||||||||
N | , была проведена | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(плановая/внеплановая, документарная/выездная) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
проверка в отношении юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование юридического лица (полное и сокращенное) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
а) юридический адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||
б) почтовый адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||
в) ОГРН, ИНН, КПП | |||||||||||||||||||||||||||||||||
г) банковские реквизиты | |||||||||||||||||||||||||||||||||
д) информация об отнесении юридического лица к субъектам малого предпринимательства (малым предприятиям или микропредприятиям): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(относится/не относится, критерии отнесения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
е) руководитель | |||||||||||||||||||||||||||||||||
ж) номер контактного телефона | |||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Дата и время проведения проверки: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 |
| г.с | час. | мин.до | час. | мин. Продолжительность | |||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 |
| г.с | час. | мин.до | час. | мин. Продолжительность | |||||||||||||||||||||||||
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица по нескольким адресам) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Общая продолжительность проверки: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(рабочих дней/часов) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Акт составлен агентством по делам архивов Архангельской области. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
3. С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется при проведении выездной проверки) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Лицо(а), проводившее проверку: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц),проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
6. При проведении проверки присутствовали: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
7. В ходе проверки установлено: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
8. В ходе проверки выявлены нарушения законодательства в сфере | |||||||||||||||||||||||||||||||||
: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Выявленные нарушения | Положения нормативных правовых актов, | ||||||||||||||||||||||||||||||||
которые нарушены | |||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Акт проверки составлен на | листах в 2-х экземплярах | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Запись в журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись проверяющего) | (подпись уполномоченного представителя юридического лица, его уполномоченного представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
или | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись проверяющего) | (подпись уполномоченного представителя юридического лица, его уполномоченного представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение: | 1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(К акту проверки прилагаются (при наличии) протоколы или заключения проведенных исследований, испытаний и экспертиз, объяснения работников юридического лица, на которых возлагается ответственность за нарушение обязательных требований, предписания об устранении выявленных нарушений и иные связанные с результатами проверки или их копии). | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Подписи лиц, проводивших проверку: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получи л (а): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, его уполномоченного представителя) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Отметка об отказе ознакомления с актом проверки: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку) |