(форма)
Изображение герба Архангельской области
ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
АГЕНТСТВО ПО ТАРИФАМ И ЦЕНАМ
АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
163000, г. Архангельск, ул. Выучейского, д. 18
Тел. (8182) 65-22-57, факс (8182) 65-22-56
E-mail: rek@dvinaland.ru
________________________
(место составления акта)
"__"_____________ 20__ г.
(дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
Экз. N _____
АКТ N __________
проверки соблюдения законодательства в сфере
_________________________________________________________
По адресу/адресам:____________________________________________
(место проведения проверки)
на основании распоряжения агентства по тарифам и ценам Архангельской
области от ___________________ N ________, была проведена _________________
_______________ проверка в отношении:______________________________________
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
1.1. Юридического лица:
Наименование юридического лица (полное и сокращенное) _______________
__________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________
ОГРН, ИНН, КПП __________________________________________________
Банковские реквизиты _______________________________________________
__________________________________________________________________
Информация об отнесении юридического лица к субъектам малого
предпринимательства (малым предприятиям или микропредприятиям):
__________________________________________________________________
(относится/не относится, критерии отнесения)
Руководитель ______________________________________________________
Номер контактного телефона _________________________________________
1.2. Индивидуального предпринимателя:
Фамилия __________________________________________________________
Имя ___________________ Отчество __________________________________
Адрес места жительства _____________________________________________