Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по распределению квот добычи (вылова) водных биологических ресурсов в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления...(с изменениями на 30 декабря 2014 года)

Форма заявления

Агентство по рыбному хозяйству
Архангельской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

на предоставление государственной услуги для физических
лиц, относящихся к малочисленным народам (заявителям), зарегистрированным
на территории Архангельской области и Ненецкого автономного
округа по распределению квот добычи (вылова) водных биологических
 ресурсов в целях обеспечения традиционного образа жизни и
осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных
малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока
 Российской Федерации в Архангельской области на 20___ год

1. Сведения о заявителе

(фамилия, имя, отчество)

(документ, удостоверяющий личность: серия и номер документа, дата и место его выдачи,
орган, выдавший документ, страховой номер индивидуального лицевого счета - СНИЛС

(почтовый адрес - для направления корреспонденции, относящейся
к предоставлению государственной услуги)

(местонахождение)

(почтовый адрес - для направления корреспонденции, относящейся к предоставлению
государственной услуги)

(адрес фактического проживания)

(номер контактного телефона)

 Прошу наделить квотой добычи (вылова) водных биологических ресурсов в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности на 20__ год  

2. Заявляемые параметры для осуществления традиционного рыболовства:

Район добычи (вылова) водных биоресурсов

Вид водных биоресурсов

Объем добычи
(вылова) водных биоресурсов,
в тоннах

Сроки добычи (вылова) водных биоресурсов

Орудия лова (вид, технические характеристики, количество) и способы добычи (вылова) водных биоресурсов

 3. Номер договора о предоставлении рыбопромыслового участка, дата заключения, наименование рыбопромыслового участка (в случае, если рыболовство осуществляется с предоставлением рыбопромыслового участка)

4. Сведения о добыче (вылове) водных биоресурсов за предыдущий год (в случае, если осуществлялось традиционное рыболовство)

(вид водных биоресурсов, освоение, тонн)

  5. Сведения о представителе физического лица, относящегося к коренным малочисленным народам (если заявитель действует через представителя)

(фамилия, имя, отчество представителя физического лица, относящегося к коренным малочисленным народам)

(реквизиты доверенности: номер, дата выдачи)

(фамилия, имя, физического отчество
лица, относящегося к коренным
малочисленным народам,
либо его представителя)

(подпись)

"

"

20

года.