(в ред. постановления Правительства
Архангельской области от 04.09.2018 N 389-пп)
Рекомендуемая форма протокола
Изображение герба Архангельской области
ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
ИНСПЕКЦИЯ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ НАДЗОРУ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
163000, г. Архангельск, ул. Выучейского, 18, каб. 403
тел.: (818-2) 28-63-74, 65-42-27 факс: (818-2) 28-62-09
E-mail: koposovsn@dvinaland.ru
ПРОТОКОЛ N __________
об административном правонарушении
"____" __________ 20____ г. ________________________
(место составления)
Я, ____________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
служебное удостоверение N __________ выдано _______________________________
"_____" _____________________ 20 _____ года
в присутствии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что:
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело
об административном правонарушении (физическом лице,
должностном лице, индивидуальном предпринимателе)
1.1. Физическое лицо, должностное лицо, индивидуальный предприниматель
(нужное подчеркнуть):
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя ____________________________ Отчество _________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, должность ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей - номер и дата выдачи свидетельства
о государственной регистрации)