(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 17.06.2014 N 237-пп)
Бланк организации Министру природных ресурсов и
"__" _________ 201_ г. N ______ лесопромышленного комплекса
Архангельской области
ЗАЯВКА
на получение права пользования участком (участками) недр
для строительства и эксплуатации подземных сооружений
местного значения, не связанных с добычей полезных ископаемых
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование заявителя,
юридический и почтовый адрес, банковские реквизиты,
телефон, факс)
просит предоставить право пользования участком недр _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и местоположение участка (участков) недр
с указанием географических координат угловых точек и размеров
участка (участков), необходимых для строительства
и эксплуатации подземного сооружения)
с целью ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(данные о виде подземного сооружения и его целевом назначении,
способах его эксплуатации)
___________________________________________________________________________
Предполагаемый срок пользования участком недр_______________ лет.
__________________ ____________________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)