(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 21.11.2013 N 538-пп, от 17.06.2014 N 237-пп)
Бланк организации Министру природных ресурсов и
лесопромышленного комплекса
Архангельской области
ЗАЯВКА
на предоставление краткосрочного права пользования
участком (участками) недр
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование заявителя, юридический
и почтовый адрес, банковские реквизиты, телефон, факс)
просит предоставить право пользования недрами _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и местоположение участка (участков) недр с указанием
географических координат угловых точек)
с целью ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(намечаемый вид пользования недрами с указанием вида
полезных ископаемых и указанием запасов)
Предполагаемый срок пользования недрами - ________________________ лет.
Предложения по условиям пользования недрами ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о предполагаемых уровнях добычи, мероприятиях
по охране недр и окружающей среды)
__________________ ____________________ _____________________