(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 21.11.2013 N 538-пп, от 17.06.2014 N 237-пп)
Бланк организации Министру природных ресурсов и
лесопромышленного комплекса
Архангельской области
ЗАЯВКА
на досрочное прекращение права пользования участком недр
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование заявителя, юридический
и почтовый адрес, банковские реквизиты, телефон, факс)
просит досрочно прекратить право пользования участком недр ________________
___________________________________________________________________________
(наименование участка недр)
по лицензии ______________________________________________________________,
(номер лицензии)
выданной с целью _________________________________________________________.
(вид пользования)
__________________ ____________________ _____________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)