Рекомендуемая форма протокола
Изображение герба Архангельской области
ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
ИНСПЕКЦИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА
АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
163000, г. Архангельск, ул. Попова, 17
Тел. (8182) 20-62-11, факс (8182) 20-16-58
E-mail: oigasn@dvinaland.ru, http://www.dvinaland.ru/insgsn
ПРОТОКОЛ N __________
об административном правонарушении
"____" _____________ 20____ г. _________________________
(место составления)
Я, ____________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
служебное удостоверение N __________ выдано _______________________________
"_____" ____________________ 20 _____ года
в присутствии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что:
Сведения о должностном лице, в отношении которого
возбуждено дело об административном правонарушении:
1.1. Должностное лицо:
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ________________________ Отчество _________________________________
Адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, должность _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________ Место рождения ______________________
(число, месяц, год)