О внесении изменений и дополнений в отдельные областные законы

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы

(членов выборного органа)

муниципального образования

«______________________________________»

(наименование муниципального образования)

Архангельской области «__» _______________ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидата в члены выборного органа муниципального образования «____________________» по ____________________ (наименование округа: одномандатный, многомандатный) избирательному округу N __ от ____________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата: политическая партия, региональное отделение, иное структурное подразделение политической партии, иное общественное объединение) ____________________                (ФИО кандидата), родившегося __________, работающего, служащего (наименование организации) ____________________, занимаемая должность, род занятий ____________________, проживающего в ____________________ (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт).

Дата заверения избирательной комиссией списка кандидатов, выдвинутых ____________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата) по ____________________ (наименование избирательного округа в соответствии с наименованием указанного списка кандидатов): ____________________.

N
п/п

Фамилия,   
имя, отчество

Адрес места  
жительства,  
указанный   
в паспорте  
или документе,
заменяющем  
паспорт    
гражданина

Год рождения
(в возрасте
18 лет -  
дополни-тельно
день и месяц
рождения)

Серия и номер паспорта
или документа,     
заменяющего паспорт   
гражданина (документа,
удостоверяющего личность
и гражданство      
иностранного гражданина,
а также вида      
на жительство)

Подпись и дата
ее внесения   
(проставля-ются
избирателем   
собственно-ручно)

1

2

 Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа лица, осуществлявшего сбор подписей, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат *:

____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается).

1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного  Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного , принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным  Российской Федерации преступлением, с указанием наименования соответствующего законодательного акта.

2. Указываются сведения о принадлежности кандидата к политической партии, иному общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этой политической партии, этом общественном объединении.

3. В отношении кандидатов, являющихся гражданами иностранных государств, участвующих в выборах в соответствии с  статьи 3 настоящего закона, дополнительно указываются иностранное государство, гражданином которого является кандидат, а также сведения о продолжительности постоянного проживания данного лица на территории муниципального образования.

_________________________

* Если кандидат сам осуществлял сбор подписей и удостоверил подписной лист в качестве лица, осуществлявшего сбор подписей, данная удостоверительная надпись не вносится.