О внесении изменений и дополнений в отдельные областные законы

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы

(членов выборного органа)

муниципального образования

«______________________________________»

(наименование муниципального образования)

Архангельской области «__» _______________ года

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в члены выборного органа муниципального образования «____________________» по _____________________________ (наименование округа: одномандатный, многомандатный)  избирательному округу N __ ____________________(ФИО кандидата),  родившегося __________, работающего, служащего   ____________________________,  занимаемая должность, род занятий ______________________________________, (наименование организации)проживающего в _________________________________ (наименование субъекта Российской  Федерации, район, город, иной населенный   пункт).  

N
п/п

Фамилия,   имя, отчество

Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе,
заменяющем  паспорт   гражданина

Год рождения
(в возрасте 18 лет -
дополнитель-
но день и месяц рождения)

Серия и номер паспорта
или документа,     
заменяющего паспорт   
гражданина (документа,
удостоверяю-щего личность
и гражданство      
иностранного гражданина,
а также вида      
на жительство)

Подпись и дата
ее внесения (проставля-ются
избирателем   
собственно-ручно)

1

2

          Подписной лист удостоверяю:
     ____________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа лица, осуществлявшего сбор подписей, его подпись и дата ее внесения)    

Кандидат *:

_______________________________________________________________      (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается).

1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного  Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного , принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным  Российской Федерации преступлением, с указанием наименования соответствующего законодательного акта.

2. Указываются сведения о принадлежности кандидата к политической партии, иному общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этой политической партии, этом общественном объединении.

3. В отношении кандидатов, являющихся гражданами иностранных государств, участвующих в выборах в соответствии с  статьи 3 настоящего закона, дополнительно указываются иностранное государство, гражданином которого является кандидат, а также сведения о продолжительности постоянного проживания данного лица на территории муниципального образования.

_________________________

* Если кандидат сам осуществлял сбор подписей и удостоверил подписной лист в качестве лица, осуществлявшего сбор подписей, данная удостоверительная надпись не вносится.»