Недействующий

Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской... (Утратило силу на основании постановления Правительства Архангельской области от 24 июня 2014 года N 255-пп)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к территориальной программе
государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи
в Архангельской области
на 2012 год

ФОРМУЛЯРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
лекарственных препаратов и изделий медицинского
назначения, отпускаемых населению в соответствии
с перечнем групп населения и категорий заболеваний,
при амбулаторном лечении которых лекарственные
препараты и изделия медицинского назначения отпускаются
по рецептам врачей бесплатно


	Международное непатентованное наименование (МНН)	Форма выпуска, дозировка, фасовка
	1	2
	Опиоидные анальгетики и анальгетики смешанного действия
	Морфин	раствор для инъекций 1% 1мл N 10
	Тримепиридин	раствор для инъекций 1% 1мл N 5, N 10
		раствор для инъекций 2% 1мл N 5, N 10
		таблетки 25 мг N 10
	Кодеин+Морфин+Наркотин+	раствор для инъекций 1% 1мл N 5
	Папаверин+Тебаин	раствор для инъекций 2% 1мл N 5
	Просидол	раствор для инъекций 1% 1мл N 5 таблетки 20 мг N 10
		Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты
	Диклофенак	таблетки пролонгированного действия 100 мг N 20
	Ибупрофен	суспензия для приема внутрь 100мг/5мл 100 г
	Мелоксикам	таблетки 15 мг N 20
	Парацетамол	суспензия для приема внутрь (для детей) 24 мг/мл 100 г
	Трамадол	раствор для инъекций 50мг/мл 2мл N 5 капсулы 50мг N 20
	Кетопрофен	раствор для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг/мл 2 мл N10
		Прочие противовоспалительные препараты
	Пеницилламин	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 250 мг N 100
		Препараты для лечения аллергических реакций
	Хлоропирамин	таблетки 25 мг N 20
	Диметинден	капли для приема внутрь 0,1% 20 мл
		Противосудорожные препараты
	Бензобарбитал	таблетки 100мг N 50
	Вальпроевая кислота	таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 300 мг N100 таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 300 мг N50 таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 500 мг N30 таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой 500мг N 100 таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 300 мг N100 сироп 50 мкг/мл 150 мл гранулы пролонгированного действия для приема внутрь 100 мг пакетики N 30 гранулы пролонгированного действия для приема внутрь 250 мг пакетики N 30
	Карбамазепин	таблетки 200 мг N 50 таблетки пролонгированного действия 200 мг N 50 таблетки пролонгированного действия 400 мг N 50
	Клоназепам	таблетки 2 мг N 30
	Ламотриджин	таблетки 50 мг N 30
	Леветирацетам	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 500 мг N 30
	Окскарбазепин	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 600 мг N 50 суспензия для приема внутрь 60 мг/мл 100 мл
	Топирамат	капсулы 25 мг N 60 капсулы 50 мг N 60 таблетки, покрытые оболочкой 25 мг N 28 таблетки, покрытые оболочкой 100 мг N28
	Фенитоин	таблетки 100 мг N 10
	Фенобарбитал	таблетки 100 мг N 6, N10
	Этосуксимид	капсулы 250 мг N 120
		Препараты для лечения болезни Паркинсона
	Леводопа+ карбидопа	таблетки 25 0мг/25мг N 100
	Пирибедил	таблетки с контролируемым высвобождением, покрытые оболочкой 50 мг N 30
	Тригексифенидил	таблетки 2мг N 50
		Анксиолитики (транквилизаторы)
	Гидроксизин	таблетки, покрытые оболочкой 25 мг N 25
	Диазепам	таблетки 5 мг N 10, N 20 раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл 2мл N 10
	Феназепам	таблетки 1 мг N 50
		Антипсихотические препараты
	Амисульприд	таблетки 200 мг N 30
	Арипипразол	таблетки 15 мг N 28
	Галоперидол	таблетки 1,5 мг N 50 таблетки 5 мг N 50 раствор для внутримышечного введения (масляный) 50мг/мл 1 мл N 5
	Зуклопентиксол	таблетки, покрытые оболочкой 10мг N 50 раствор для внутримышечного введения (масляный) 200мг/мл 1мл N10
	Клозапин	таблетки 25 мг N 50
	Кветиапин	таблетки, покрытые оболочкой 200 мг N 60 таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 400 мг N 60
	Оланзапин	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10 мг N 28 таблетки диспергируемые 10 мг N 28
	Палиперидон	таблетки 6 мг N 30
	Рисперидон	таблетки, покрытые оболочкой 2 мг N 20 порошок для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия 25мг N1 порошок для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия 37,5 мг N1
	Тиоридазин	драже или таблетки 10 мг N 60 драже или таблетки 25 мг N 60
	Флуфеназин	раствор для внутримышечного введения (масляный) 25мг/мл 1 мл N 5
	Хлорпромазин	драже 25 мг N 10
		Антидепрессанты и препараты нормотимического действия
	Амитриптилин	таблетки 25 мг N 50
	Пароксетин	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 20 мг N 30
	Сертралин	таблетки, покрытые оболочкой 50 мг N 10 или N14
	Лития карбонат	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 300 мг N 50
		Прочие препараты, влияющие на центральную нервную систему
	Аминофенилмасляная кислота	таблетки 250 мг N 20
	Винпоцетин	таблетки 5 мг N 50
	Гопантеновая кислота	таблетки 250 мг N 50
	Пирацетам	таблетки, покрытые оболочкой 200 мг N 60 капсулы 400 мг N 60
	Пиридостигмина бромид	таблетки 60 мг N 100
		Антибактериальные препараты
	Амоксициллин	гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь 250 мг/5мл 40 г. таблетки 250 мг N 20
	Амоксициллин + клавулайовая кислота	порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 125 мг+31,25 мг/5 мл 20 доз 25 г. (для лечения пневмонии у детей)
	Азитромицин	порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 200мг/5мл 10 г., (при непереносимости антибиотиков группы пенициллина у детей)
	Бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина	порошок для приготовления суспензии для внутримышечного введения 1,2 млн. ЕД + 300 тыс. ЕД
	Спирамицин	таблетки, покрытые оболочкой 1,5 млн. ME N 16, (для лечения токсоплазмоза у детей)
	Сулъфасалазин	таблетки, покрытые оболочкой 500 мг N 50
		Препараты для лечения туберкулеза
	Аминосалициловая кислота	таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 1 г N500
	Капреомицин	лиофилизат (порошок) для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г
	Офлоксацин	таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой 800 мг N 10 таблетки покрытые пленочной оболочкой 200 мг N 10
	Протионамид	таблетки покрытые оболочкой 250 мг N 100 таблетки покрытые оболочкой 250 мг N 50
	Циклосерин	капсулы 250 мг N 30, N 100
		Противовирусные препараты
	Анаферон детский	таблетки для рассасывания N 20
	Интерферон альфа-2в	лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и местного применения 3 млн. ME N 5
	Атазанавир	капсулы 200 мг N 60 капсулы 150 мг N 60
	Дарунавир	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 300 мг N 120 таблетки, покрытые пленочной оболочкой 600 мг N 60
	Диданозин	таблетки жевательные или для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг N 60 капсулы 250 мг N 30 капсулы 400 мг N 30 порошок для приготовления раствора для приема внутрь 2,0 г
	Индинавир	капсулы 400мг N 180
	Зидовудин	капсулы 100 мг N 100 раствор для инфузий 10 мг/мл 20 мл N 5 раствор для приема внутрь 50 мг/5 мл 200 мл таблетки 300 мг N 100
	Ламивудин	таблетки покрытые оболочкой 150 мг N 60
	Ламивудин + зидовудин	таблетки 150 мг/ЗООмг N 60
	Лопинавир + ритонавир	таблетки покрытые пленочной оболочкой N 120 раствор для приема внутрь 60 мл N 5
	Невирапин	таблетки 200 мг N 60
	Нелфинавир	таблетки 250 мг N 300
	Ритонавир	капсулы 100 мг N 60
	Саквинавир	таблетки, покрытые оболочкой 500 мг N 120
	Ставудин	капсулы 40 мг N 56 капсулы 30 мг N 56
	Эфавиренз	капсулы 200 мг N 90 таблетки, покрытые пленочной оболочкой 200 мг N 90 таблетки, покрытые оболочкой 600 мг N 30
		Противопротозойные и противопаразитарные препараты
	Гидроксихлорохин	таблетки, покрытые оболочкой 200 мг N 60
	Пирантел	суспензия для приема внутрь 250 мг/5мл 15 мл
		Цитостатики и гормоны для лечения опухолей
	Азатиоприн	таблетки 50 мг N50
	Анастрозол	таблетки, покрытые оболочкой 1 мг N 28
	Бусульфан	таблетки, покрытые оболочкой 2 мг N 25
	Гемцитабин	лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1 г лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 200 мг
	Гидроксикарбамид	капсулы 500 мг N 100
	Гозерелин	капсулы для подкожного введения пролонгированного действия (шприцы) 3,6 мг N 1 капсулы для подкожного введения пролонгированного действия (шприцы) 10,8 мг N 1
	Доксорубицин	лиофилизат для приготовления раствора для внутрисосудистого и внутрипузырного введения 10 мг
	Доцетаксел	концентрат для приготовления раствора для инфузий 20 мг 0,61 млN 1 концентрат для приготовления раствора для инфузий 80 мг 2,36 мл N 1 концентрат для приготовления раствора для инфузий 20 мг/мл 1 мл N 1 концентрат для приготовления раствора для инфузий 20 мг/мл 4 мл N 1
	Иринотекан	концентрат для приготовления раствора для инфузий 20 мг/мл 5 мл N 1 концентрат для приготовления раствора для инфузий 20 мг/мл 2 мл N 1
	Капецитабин	таблетки, покрытые оболочкой 500 мг N 120 таблетки, покрытые оболочкой 150 мг N 60
	Карбоплатин	концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл 15 мл концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл 45 мл
	Летрозол	таблетки, покрытые оболочкой 2,5 мг N 30
	Меркаптопурин	таблетки 50 мг N 25, N 50
	Метотрексат	таблетки, покрытые оболочкой 2,5мг N 50 раствор для инъекций 10 мг/мл 1мл раствор для инъекций 5 мг/мл 2 мл
	Оксалиплатин	концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 мг/мл 10млN 1 лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг N1
	Паклитаксел	концентрат для приготовления раствора для инфузий 6 мг/мл 16,7 мл N 1 концентрат для приготовления раствора для инфузий 6 мг/мл 5 мл N 1
	Тамоксифен	таблетки 20 мг N 30
	Тегафур	капсулы 400 мг N 100
	Темозоломид	капсулы 100 мг N 5 капсулы 20 мг N 5
	Флутамид	таблетки 250 мг N 84, N 100
	Фторурацил	раствор для внутрисосудистого и внутриполостного введения 50 мг/мл 5мл N 10
	Хлорамбуцил	таблетки, покрытые оболочкой 2 мг N 25
	Ципроротерон	раствор для внутримышечного введения масляный 100 мг/мл 3 мл N 3
	Циклофосфан	порошок (или лиофилизат) для приготовления раствора для внутривенного и/или внутримышечного введения 200 мг
	Цисплатин	концентрат для приготовления раствора для инфузий 0,5 мг/мл 20 мл концентрат для приготовления раствора для инфузий 0,5 мг/мл 100 мл
	Эксеместан	таблетки, покрытые оболочкой 25 мг N 30
	Этопозид	концентрат для приготовления раствора для инфузий 20 мг/мл 5 мл капсулы 50 мг N 20
		Сопутствующие препараты для лечения опухолей
	Ондансетрон	раствор для внутривенного и внутримышечного введения 2 мг/мл 4 мл N 5 таблетки, покрытые пленочной оболочкой 8 мг N 6 таблетки, покрытые пленочной оболочкой 4 мг N 10
	Золедроновая кислота	концентрат для приготовления раствора для инфузий 4 мг 5 мл N 1
	Ибандроновая кислота	Концентрат для приготовления раствора для инфузий 1 мг/мл 2 мл N 1
	Ленограстим	лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и подкожного введения 33,6 млн. ME N 5
	Пэгфилграстим	раствор для подкожного введения 10 мг/мл 0,6 мл, шприц-тюбики N 1
	Эпоэтин альфа	раствор для внутривенного и подкожного введения 10 тыс. МБ 1мл N 10, (для лечения анемии у онкологических больных, вызванной проведением химиотерапии)
		Иммунодепрессивные препараты
	Циклоспорин	раствор для приема внутрь 100 мг/мл 50мл; капсулы мягкие 25 мг N 50, (для лечения апластических анемий по решению врачебной комиссии государственного учреждении здравоохранения «Архангельская областная клиническая больница»)
		Препараты, влияющие на кроветворение, систему свертывания крови
	Варфарин	таблетки 2,5 мг N 50
	Клопидогрел	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 75 мг N 14 (для лечения больных, перенесших инфаркт миокарда)
	Железа (III) гидроксид полимальтозат	сироп 50 мг/5мл 100 мл, (для лечения детей)
	Железа хлорид	капли для приема внутрь 30 мл (для лечения детей)
	Розувастатин	таблетки, покрытые оболочкой 10 мг N 28 (для лечения больных, перенесших инфаркт миокарда со стентированием, и лечения наследственных гемопатий (дислипидемия, тромбофилия) с уровнем липопротеидов низкой плотности более 4 ммоль/л)
	Симвастатин	таблетки, покрытые оболочкой 20 мг N 28 или N 30
		Препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему
	Изосорбид динитрат	таблетки пролонгированного действия 40 мг N 50 аэрозоль подъязычный дозированный 1,25 мг/доза 15 мл
	Изосорбид мононитрат	таблетки пролонгированного действия 40 мг N 30
	Амиодарон	таблетки 200 мг N 30
	Амлодипин	таблетки 10 мг N 30
	Бисопролол	таблетки, покрытые оболочкой 5 мг N 30
	Лозартан	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 50 мг Ш 30 (при непереносимости ингибиторов АПФ)
	Метопролол	таблетки 50 мг N 30
	Нифедипин	таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 20 мг N 60
	Фозиноприл	таблетки 20 мг N 28
	Эналаприл	таблетки 10 мг N 20
	Дигоксин	таблетки 0,25 мг N 30, N 50
		Диуретики
	Ацетазоламид	таблетки 250 мг N 24
	Индапамид	таблетки с модифицированным высвобождением покрытые оболочкой 1,5 мг N30
	Спиронолактон	таблетки 25 мг N 20
		Препараты, влияющие на функции органов желудочно-кишечного тракта
	Домперидон	суспензия для приема внутрь 1 мг/мл 100 мл (для лечения детей)
	Панкреатин	капсулы кишечнорастворимые 8+10+0.6 тыс. Ед. Евр. Ф. N 20 (для лечения детей)
	Фосфолипиды + поливитамины	капсулы N 50 (для лечения больных туберкулезом и онкологическими заболеваниями и лиц, получающих длительную противосудорожную терапию)
	Лактулоза	сироп 667 мг/мл 200 мл (для лечения детей: до года назначается единолично лечащим врачом, старше -по решению врачебной комиссии)
	Смектит диоктаэдрический	порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3 г N 10, N 30 (для лечения детей)
	Бифидобактерии бифидум	порошок для приема внутрь и местного применения 5 доз N 10 (для лечения детей)
		Гормоны и препараты, влиящие на эндокринную систему
	Бромокриптин	таблетки 2,5 мг N 30
	Бетаметазон	крем для наружного применения 0,064% 15 г. мазь для наружного применения 0,064% 15 г. (для лечения больных системными хроническими тяжелыми заболеваниями кожи)
	Гидрокортизон	таблетки 10 мг N 100
	Дексаметазон	раствор для инъекций 4мг/мл 1мл N 25
	Десмопрессин	таблетки 0,2 мг N 30
	Каберголин	спрей назальный дозированный 10 мкг/доза 60 доз 6 мл
	Кортизон	таблетки 0,5 мг N 8 таблетки 25 мг N 80
	Метилпреднизолон	таблетки 4 мг N 30
	Метилпреднизолона ацепонат	крем 0,1% 15 г. (для лечения детей)
	Преднизолон	таблетки 5 мг N 100
	Тестостерон (смесь эфиров)	раствор для внутримышечного введения (масляный) 1 мл N5
	Трипторелин	лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия 3,75 мг
	Флудрокортизон	таблетки 100 мкг N 20
		Препараты для лечения сахарного диабета
	Вилдаглиптин	таблетки 50 мг N 28
	Глибенкламид	таблетки 3,5 мг N 120 таблетки 5 мг N 50
	Гликлазид	таблетки с модифицированным высвобождением 30 мг N 60
	Глимепирид	таблетки 2 мг N 30
	Гликвидон	таблетки 30 мг N 60
	Глибенкламид + метформин	таблетки покрытые оболочкой 2,5 мг+500 мг N 30
	Метформин	таблетки покрытые пленочной оболочкой 1 г N 60 таблетки покрытые пленочной оболочкой 850 мг N 60
	Репаглинид	таблетки 0,5 мг N 30 таблетки 1 мг N 30 таблетки 2 мг N 30
	Саксаглиптин	таблетки 5 мг N 30
	Инсулин аспарт	раствор для внутривенного и подкожного введения 100МЕ/млЗмлN5
	Инсулин аспарт двухфазный	суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл 3 мл N 5
	Инсулин гларгин	раствор для подкожного введения 100 МЕ/мл 3 мл N 5
	Инсулин глулизин	раствор для подкожного введения 100 МЕ/мл 3 мл N 5
	Инсулин лизпро	раствор для инъекций 100 МЕ/мл 3 мл N 5
	Инсулин лизпро двухфазный	суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл 3 мл N 5
	Инсулин растворимый	раствор для инъекций 100 МЕ/мл 3 мл N 5
	Инсулин-изофан	суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл 3 мл N 5
	Инсулин детемир	раствор для подкожного введения 100 МЕ/мл 3 мл N 5
		Препараты, влияющие на органы дыхания
	Амброксол	сироп 15 мг/5 мл 100 мл
	Кленбутерол	сироп 1 мкг/мл 100 мл
	Беклометазон	аэрозоль для ингаляций дозированный 0,25 мг/доза 200 доз
	Бекламетазон	аэрозоль для ингаляций дозированный 0,1 мг/доза 200 доз
	Будесонид	порошок для ингаляций дозированный 0,2 мг/доза 200 доз суспензия для ингаляций дозированная 0,25 мг/мл 2 мл N 20 (для лечения детей)
	Будесонид+ формотерол	порошок для ингаляций дозированный 0,16 мг+4,5 мкг/доза 60 доз, 120 доз (преимущественно для лечения больных с тяжелой бронхиальной астмой, в исключительных случаях - с бронхиальной астмой средней степени тяжести)
	Ипратропия бромид + фенотерол	аэрозоль для ингаляций дозированный 20 мкг+50 мкг/доза 200 доз 10 мл раствор для ингаляций 0,25 мг+0,5 мг/мл 20 мл
	Кромогликат динатрия	аэрозоль для ингаляций дозированный 5 мг/доза 112 доз (для лечения детей)
	Сальбутамол	аэрозоль для ингаляций дозированный ОД мг/доза 200 доз
	Салметерол + флутиказон	аэрозоль для ингаляций дозированный 25 мкг+0,25 мг/доза 120 доз аэрозоль для ингаляций дозированный 25 мкг-1-0,125 мг/доза 120 доз (преимущественно для лечения больных с тяжелой бронхиальной астмой, в исключительных случаях - с бронхиальной астмой средней степени тяжести)
	Флутиказон	аэрозоль для ингаляций дозированный 0,125 мг/доза 60 доз
	Оксиметазолин	капли назальные 0,01% 5 мл, (для лечения детей)
		Препараты, применяемые в офтальмологии
	Пилокарпин	глазные капли 1% 5 мл
	Тимолол	глазные капли 0,25% 5 мл глазные капли 0,5% 5 мл
		Витамины и минералы
	Колекальциферол	капли для приема внутрь 15 тыс. МЕ/мл 10 мл
		Антисептики и препараты для дезинфекции
	Этанол	раствор для наружного применения спиртовой
		Питательные смеси
	Лечебное питание, не содержащее фенилаланин
		Изделия медицинского назначения
	Шприц-ручка НовоПен Деми» 3,0 Шприц-ручка «НовоПен» 3,0 Шприц-ручка «ОптиПен» 3,0 Шприц-ручка «ХумаПен Эрго» 3,0
	Иглы для шприц-ручек	Ограничение: не более 30 игл в месяц в зависимости от количества инъекций препаратов инсулина. Исключение: для инъекций Левемира из расчета 1 игла в сутки дополнительно.
	Глюкометр «Акку Чек Актив» Глюкометр «Акку Чек Гоу» Глюкометр «Акку Чек Перформа» Глюкометр «Ван Тач Ультра» Глюкометр «Ван Тач Селект» Глюкометр «Ван Тач Ультра Изи»	По решению врачебной комиссии вновь выявленным больным сахарным диабетом 1-го типа
	Тест-полоски к глюкометру «Акку Чек Актив» N 50 Тест-полоски к глюкометру «Акку Чек Гоу» N 50 Тест-полоски к глюкометру «Акку Чек Перформа» N 50 Тест-полоски к гюкометру «Ван Тач Ультра» N 50 Тест-полоски к глюкометру «Ван Тач Селект»	Ограничения: детям до 18 лет, беременным и кормящим женщинам - не более 2 упаковок в месяц, больным сахарным диабетом 1 типа и больным сахарным диабетом 2 типа, находящимся на монотерапии препаратами инсулина, - не более 1 упаковки в месяц, больным сахарным диабетом 2 типа, использующим таблетированные сахароснижающие средства или комбинированную терапию (таблетированные сахароснижающие средства и препараты инсулина), - не более 1 упаковки в квартал, больным сахарным диабетом, находящимся на диетотерапии, - не более 1 упаковки в полугодие

	Примечание: Перечень лекарственных препаратов в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен, соответствует Перечню лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.09.2006 N665.