(в ред. указа Губернатора Архангельской области от 24.06.2021 N 84-у)
____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего прием) | ____________________________________________________________________ (адрес проведения приема) |
"___" ___________________20 ___ года (дата приема) | __________________________________ (регистрационный номер) |
КАРТОЧКА
личного приема граждан
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________
(адрес места жительства/места нахождения, телефон)
__________________________________________________________
(предъявлен документ, удостоверяющий личность)
Краткое содержание обращения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Поручение:
___________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
В связи с тем, что изложенные в устном обращении факты и обстоятельства
являются очевидными и не требуют дополнительной проверки,
_______________________
согласен/не согласен
с получением ответа на обращение в ходе личного приема в устной форме.