Приложение N 2
к положению о конкурсе
по формированию
Молодежного совета
Архангельска
ЗАЯВЛЕНИЕ Я, _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) паспорт: серия ________ номер __________ кем выдан ________________________________ даю согласие департаменту организационной работы, общественных связей и контроля Администрации муниципального образования "Город Архангельск", расположенному по адресу: г. Архангельск, пл. И.В. Ленина, д. 5, на обработку, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), в документальной и/или электронной форме нижеследующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата рождения; место рождения; пол; гражданство; профессия (специальность); паспортные данные, адрес места жительства, дата регистрации по месту жительства; номер телефона; идентификационный номер; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; также даю согласие на размещение личного фото и личной информации о моей фамилии, имени, отчестве, социальной принадлежности/должности на уличных рекламных площадях города Архангельска. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с пунктом 4 статьи 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"). "____"______________ 20 _____ г. __________________ _____________________________ Подпись Ф.И.О. Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
|
Редакция документа
с учетом изменений и дополнений
компания "Двина-Софт"