Об утверждении Положения об организации санаторного лечения и оздоровления детей в детских санаториях и детских санаторных оздоровительных...(Утратило силу на основании постановления Правительства Архангельской области от 13 марта 2013 года N 110-пп)

ЗАЯВКА
на приобретение путевок в детские санатории, расположенные
на территории Российской Федерации  

на

год

(возраст - дети от 4 до 15 лет )

Наименование учреждения здравоохранения

Адрес учреждения

N п/п

Клима-
тическая зона распо- ложения детского санатория

Заболе- вание, для лечения которого направ- ляется на санаторно-

I квартал

II квартал

III квартал

IV квартал

Итого за год

курортное лечение

ян- варь

фев- раль

март

ап- рель

май

июнь

июль

ав- густ

сен- тябрь

ок- тябрь

но- ябрь

де- кабрь

Сведения о детях, для которых приобретаются путевки

N п/п

Фамилия, имя ребенка

Адрес постоянного
проживания

Возраст ребенка
(число, месяц, год рождения)

Профиль лечения
(заполняется
на основании медицинской рекомендации)

Количество путевок

1

2

3

4

5

6

Главный врач

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Сведения о лице, ответственном за сбор информации:

Ф.И.О. (полностью)

Должность

Контактные телефоны (рабочий, мобильный)

Подпись ответственного лица

(расшифровка подписи)