Об утверждении Положения об организации санаторного лечения и оздоровления детей в детских санаториях и детских санаторных оздоровительных...(Утратило силу на основании постановления Правительства Архангельской области от 13 марта 2013 года N 110-пп)

 ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о выдаче путевки в организацию, осуществляющую
санаторное оздоровление детей

Руководителю

ГУ

от

(Ф.И.О., паспортные данные)

(почтовый адрес, фактический адрес)

(тел. служебный, домашний)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить моему ребенку путевку в детский санаторий, санаторный оздоровительный лагерь

круглогодичного действия

(название учреждения, место расположения)

выдаваемую на безвозмездной основе, на период

.

Ф.И.О. ребенка

Число, месяц и год рождения

Школа, класс;
дошкольное образовательное учреждение

Номер, серия свидетельства о рождении или паспорта ребенка

Данные страхового медицинского полиса

(подпись)

(расшифровка подписи)

«

»

20

г.

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен (а):

(подпись)

(расшифровка подписи)

Путевка N

предоставлена

«

»

20

г.

(подпись специалиста, выдавшего путевку)

Путевку N

получил

(Ф.И.О. и подпись законного представителя ребенка)

«

»

20

г.