(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении компенсации расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
В государственное казенное учреждение Архангельской области
"Архангельский областной центр социальной защиты населения"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, предоставляющего услугу)
Заявитель _____________________________________________________________
Представитель _________________________________________________________
N ___________________ от ___________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения _________________________________________________________
СНИЛС _________________________________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
┌═══════════════════════┬═════════════════┬══════════════┬════════════════‰
│Наименование документа,│ │Дата выдачи │ │
│удостоверяющего │ │ │ │
│личность │ │ │ │
├═══════════════════════┼═════════════════┼══════════════┼════════════════┤
│Серия и номер документа│ │Дата рождения │ │
├═══════════════════════┼═════════════════┼══════════════┼════════════════┤
│Кем выдан │ │Место рождения│ │
└═══════════════════════┴═════════════════┴══════════════┴════════════════…
Адрес регистрации по месту жительства на территории Архангельской
области____________________________________________________________________