(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о необходимости исправления опечаток и ошибок
В государственное казенное учреждение Архангельской области
"Архангельский областной центр социальной защиты населения"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, предоставляющего услугу)
Заявитель ________________________
Представитель ___________________
N ___________________ от ___________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения _________________________________________________________
СНИЛС _________________________________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
┌═══════════════════════┬════════════════┬══════════════┬═════════════════‰
│Наименование документа,│ │Дата выдачи │ │
│удостоверяющего │ │ │ │
│личность │ │ │ │
├═══════════════════════┼════════════════┼══════════════┼═════════════════┤
│Серия и номер документа│ │Дата рождения │ │
├═══════════════════════┼════════════════┼══════════════┼═════════════════┤
│Кем выдан │ │Место рождения│ │
└═══════════════════════┴════════════════┴══════════════┴═════════════════…
Сведения о представителе
Вид представителя _____________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)___________________________________