Руководителю _______________________________________
____________________________________________________
(наименование государственного учреждения социальной
защиты населения Архангельской области)
от _________________________________________________
____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства (места пребывания)
на территории Архангельской области): ______________
____________________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,
деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность: _________________
(наименование,
____________________________________________________
серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________,
____________________________________________________
номер контактного телефона _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении региональной социальной доплаты к пенсии
Прошу в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года
N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (далее - Федеральный закон
от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ) установить мне региональную социальную
доплату к пенсии.
Я осуществляю/не осуществляю трудовую и (или) иную деятельность, в
период которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию в
соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 167-ФЗ "Об
обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".