Об утверждении Положения об Общественной палате Архангельской области, Порядка формирования Общественной палаты Архангельской области(Утратил силу на основании указа Губернатора Архангельской области от 18 августа 2011 года N 123-у)

ФОРМА
письменного согласия кандидатана утверждение его
членом Общественной палаты Архангельской области

Губернатору

Архангельской области

от

(фамилия, имя, отчество)

     Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения

«

»

 года, проживающий (ая) по адресу:

,

согласен (согласна) на утверждение меня членом Общественной палаты Архангельской области,

выдвинутым от

,

(полное официальное наименование выдвинувшего органа)

и подтверждаю соблюдение мною ограничений, связанных со статусом члена Общественной палаты Архангельской области, установленных абзацами третьим и четвертым пункта 4 Порядка формирования общественной палаты Архангельской области, утвержденного указом Губернатора Архангельской
области от 16 декабря 2009 года N 55-у, в случае принятия решения о моем утверждении членом Общественной палаты Архангельской области обязуюсь прекратить/приостановить деятельность, не совместимую со статусом члена Общественной палаты Архангельской области, предусмотренную абзацем вторым пункта 4 указанного Порядка.

/

/

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

«

»

года