О внесении изменений в Порядок регистрации многодетных семей, выдачи им удостоверений и предоставления мер социальной поддержки и в Положение о специальном дипломе «Признательность» для поощрения многодетных семей, достойно воспитавших трех и более (Утратило силу на основании постановления Правительства Архангельской области от 30 декабря 2016 года N 575-пп)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к специальному диплому «Признательность»

Сведения о матери  

Сведения об отце  

1. Фамилия
имя, отчество

1. Фамилия
имя, отчество

2. Дата и место рождения

2. Дата и место рождения

3. Должность, место работы

3. Должность, место работы

4. Гражданство

4. Гражданство

5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией(индекс, республика, край, область, район, город, поселок, сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией(индекс, республика, край, область, район, город, поселок, сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Паспорт серии

номер

,

6. Паспорт серии

номер

,

выданный

«

»

года

 выданный

«

»

года

(кем выдан)

(кем выдан)

7. Образование (специальность
по образованию, наименование учебного заведения, год окончания):

7. Образование (специальность
по образованию, наименование учебного заведения, год окончания):

8.Ученая степень, ученое звание

8.Ученая степень, ученое звание

9. Какими государственными или ведомственными наградами награждены, когда и каким органом принято решение
о награждении:

9. Какими государственными или ведомственными наградами награждены, когда и каким органом принято решение
о награждении:

10. Трудовая деятельность матери:

Период работы
(службы, учебы)  

Должность с указанием
организации  

Местонахождение организации  

принят

уволен

11. Трудовая деятельность отца:

Период работы
(службы, учебы)  

Должность с указанием
организации  

Местонахождение организации  

принят

уволен

12. Сведения о детях

Фамилия, имя, отчество  

Число, месяц, год и место рождения  

Место учебы (работы, службы)  

Награждения за учебу, труд, общественную деятельность, достижения
в творчестве и спорте  

13. Характеристика семьи, представляемой к награждению, с указанием конкретных заслуг

14. Кандидатура

рекомендована

(наименование органа местного самоуправления)

Руководитель органа местного самоуправления

(должность)

(фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель органа управления
образованием муниципального
района (городского округа)     

(должность)

(расшифровка подписи)

(дата)

М.П.

Руководитель органа внутренних дел муниципального района (городского округа)     

(должность)

(расшифровка подписи)

(дата)

М.П.

Руководитель государственного учреждения
«Отделение социальной защиты населения»     

(должность)

(расшифровка подписи)

(дата)

М.П.

Дата приема документов

«

»

года

Регистрационный номер

Распоряжение Губернатора Архангельской области о награждении

от

N

Подпись, фамилия, инициалы сотрудника, принявшего документы

».