НАГРАДНОЙ ЛИСТ к знаку отличия "Материнская слава"
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации в соответствии с Уставом, положением)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, район,
___________________________________________________________________________
город, поселок, сельский населенный пункт)
5. Гражданство ____________________________________________________________
6. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией
___________________________________________________________________________
(индекс, республика, край, область, район, город, поселок,
___________________________________________________________________________
сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
___________________________________________________________________________
7. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию,
___________________________________________________________________________
наименование образовательной организации, год окончания)
8. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Какими государственными, ведомственными, региональными наградами
награжден(а), даты награждений ____________________________________________
___________________________________________________________________________