(форма)
┌═════════════════════════════════════════════════════‰
│ Главе _________________________________ │
│ _______________________________________ от │
│ _____________________________________ (фамилия, │
│ имя, отчество (при наличии) │
│ │
│ адрес места жительства (места пребывания) на │
│ территории Архангельской области: │
│ _______________________________________ │
│ _______________________________________ │
│ (почтовый индекс, область, район, город, село, │
│ поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, │
│ квартира) │
│ │
│ документ, удостоверяющий личность: │
│ __________________________________________ │
│ (наименование) │
│ __________________________________________ │
│ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) │
│ __________________________________________ номер │
│ контактного телефона │
│ __________________________________________ │
└═════════════════════════════════════════════════════…
СОГЛАСИЕ
гражданина (заявителя) на обработку
и предоставление его персональных данных
и несовершеннолетних членов его семьи
Я,____________________________________________________________________,