Приложение N 3
к Положению о знаке отличия
"За заслуги перед
Архангельской областью"
(в редакции указа
Губернатора Архангельской области
от 20 июня 2016 года N 62-у -
см. предыдущую редакцию)
| | | |
|
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
| |
| | знак отличия "За заслуги
_________________________________________
перед Архангельской областью"
_________________________________________
(наименование района, города)
_________________________________________
| |
|
1. Точное наименование организации, министерства, агентства, службы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество руководителя организации, должность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Дата образования организации __________________________________________
4. Какими государственными, министерскими (отраслевыми), региональными
наградами награждена организация и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Юридический адрес организации __________________________________________
6. Информация о конкретном вкладе организации в социально-экономическое
развитие Архангельской области
7. Представление к награждению ____________________________________________ (наименование организации)
___________________________________________________________________ внесено
___________________________________________________________________________
(должность руководителя органа государственной власти либо местного
самоуправления района, города)
______________________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"_____" ____________ 20__ г.
Представление согласовано:
___________________________________________________________________________
(должность руководителя отраслевого органа
исполнительной власти Архангельской области)
______________________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы) М.П.
"_____" ____________ 20__ г.
Представление согласовано:
___________________________________________________________________________
( первый заместитель Губернатора Архангельской области - председатель Правительства Архангельской области, первый заместитель Губернатора Архангельской области, заместитель Губернатора Архангельской области, заместитель председателя Правительства Архангельской области, курирующий данную сферу деятельности в соответствии со структурой исполнительных органов государственной власти Архангельской области, утвержденной указом Губернатора Архангельской области ______________________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"_____" ____________ 20__ г.
Дата приема документов "___" ______________ ________ года
Документы приняты _________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы,
___________________________________________________________________________
должность сотрудника уполномоченного структурного
___________________________________________________________________________
подразделения администрации Губернатора Архангельской области и Правительства Архангельской области) | |